医保唐僧肉
本文原发于2019年5月4日23点54分，5月8日被删除，仅做记录。
巫医药每隔一段时间就会出热点，公众舆论近几年进步非常之快，从早先互联网世界小众另类的批评声音，到现在攻防能够旗鼓相当，甚至很多嘲讽巫医药信众的段子广为流传。
其实由于医药的专业及信息不对称，不能苛责每个老百姓成为职业医师、药师，能够熟悉获得国家药监局正规批文认证、医师合法开具、且号称悠久历史的药物真实情况。例如，国内还有众多中国特色“现代生化药物”跟巫医药性质也一样，都是无用、带金销售开路的产品，由于特点没有巫医药鲜明，知道的人并不多。
目前局面尾大不掉，积弊难改，正是条块分割、不作为的官僚体制，长期惯性处于支持、鼓励状态，缺乏自我革新动力，态度多年鲜有改观，甚至还出台了相关法规，促进力度又有增大。而为了加强监管，理应出台的生产工艺核查办法，在征求意见稿后反倒没了下文。
每个人都应该认识到，巫医药官产学研已经形成一个庞大的利益集团，顶着所谓民族复兴、文化传承大旗，容不得任何官方公开批评，一直吞噬着巨大的社会财富。即便个人选择不使用巫医药产品，由于城镇居民医保基本均来自财政税收补贴，职工医保统筹费用又是代际转移支付，其实社会每一个人都在为巫医药直接买单。
一、巨大浪费
药品报销：2017年全国医院用药市场8300亿元，中成药占了1430亿元，其中大约40%都是臭名昭著的中药注射剂，这些还不含中药饮片、中药颗粒等传统汤剂及OTC零售市场。同时占总费用四分之一的辅助用药项目中，也有很多保肝、神经、免疫调节类的滥用产品，包括一些早已被欧美市场淘汰的洋“中药”。
这些产品不少价格昂贵，大多数可走医保报销，每年上千亿类公共财政持续为此持续买单，可作比较的是2019年清华大学总经费预算297亿元。而患者获益微乎其微，还可能因为贻误病情、药物肝肾毒性等副作用导致更多的医疗支出、更低的生活质量。
药物损伤：最近发表的《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》显示普通人群中每年药物性肝损DILI的发生率约为23.80/10万人，每年大概30多万人，回顾性调查往往会低估发生率，真实的发生率估计要高得多。
2012年-2014年DILI诱发的单一药物前3名分别为中草药（26.81%）、抗结核药（21.99%）和抗肿瘤药物（8.34%）。实际上还有双重，多重因素影响的，跟中草药等相关的占到了30.7%以上，估计得三分之一。中草药相关肾病导致的透析，与肝损伤也类似，台湾、广东肾病发病率也在全国各省处于前列。
二、官方鼓吹
虽然浪费巨大、批评众多，但反观官方态度，依然在各种层面上不断支持巫医药的发展。
1、医保目录每次更新单独分列考虑中医药及民族药。在2017年版医保目录更新中，中成药占到近49%、民族药特意增加41个增幅90%。同时，中药饮片可进行药品加成。
2、每年政府工作报告必提及，支持中医药事业传承创新发展，还有一些具体文件《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》、《中医药创新发展规划纲要 (2006—2020年) 》。
3、2017年7月开始执行《中医药法》，特意规定免临床条款，“生产符合国家规定条件的来源于古代经典名方的中药复方制剂，在申请药品批准文号时，可以仅提供非临床安全性研究资料。”
4、中医药院校的拨款。《高等学校科技统计资料汇编》，研究对象共计24所中医药类高校，2017年仅科技经费即有20亿元，这还不算其它人员工资、行政物业费用、固定资产等等支出。
三、 何以至此
1、顶层设计失误：最初源自缺医少药不得已的权宜之计。共和国初期卫生部海归专家众多，第一部药典根本没将传统中医药收录，态度很鲜明。但由于一方面经过现代医学培养的医生数量极少；另一方面农业社会工业全方位落后，现代药物多来自进口，价格自然昂贵，可及性极差。为了保障可及性，牺牲了科学性，采取中西医结合的错误思路。
而工业化最大的优势就是规模减轻成本，指数级增长。早先青霉素可兑换等重量黄金，在华北制药厂投产后逐渐就被做成了白菜价。但我们的政策并未随时代发展做紧密调整，惯性一直延续至今，仿佛一直有种中医药相较现代药物依然便宜易得的迷思。
这种迷思，一方面是官僚体制惯性，一方面是利益集团鼓动。农业虽然有机械化提升效率，本身单位产出还是很低的，相关中药材产品成本难以下降，部分中医药还鼓吹麝香等药材珍贵性以定高价。实际上历史上的“便宜”主要来自中草药就地取材、赤脚医生简易协助患者自愈，或者说是一种形式的放弃治疗，跟目前成体系地套取医保资金、耽搁或过度诊疗患者的巫医药产业完全是两种极端。
权宜之计养出了庞大的利益集团。各地有各种专业中医药高校、中医药医院，由于准入门槛低，有数量庞大的中医药企业涉及地方税收、就业（2017年中医药类高科技企业数量1624家，甚至超过生化药品的企业942家），甚至到1988年单独成立了国家中医药管理局，所有中医药相关政策都有该局协调，那么这个部委会出台政策来革自己命吗？
2、药品批文泛滥：80年代改开，一个重要内涵是给地方分权包干。药厂开办审批、药证审评均下放到省级。“要发财、搞药材”，地方经济利益高于一切，药品质量管控放松，中成药投入门槛低、风险小、收益快，各地积极性尤其大，一大批乡镇中小药厂开始泛滥。若追溯目前市面上的中成药、特色生化药批文源头多诞生于此，哪里有什么古方背书、哪里有什么临床安全有效性评价，更多的是传说和拍脑袋，自然工艺也是东拼西凑（近期出台的工艺核查实施办法征求意见稿后，迟迟未见正文出台，可见阻力之大）。
一个时间点博弈可以看到地方能量之大。为治理乱象，1984年《药品管理法》通过，明确规定新药审批权收归中央卫生部门，对地方妥协至次年7月份开始执行，直到1985年10月卫生部还在发文明确自11月1日停止地方政府审批新药。实际上地方政府仍然在1985、1986突击审批一大批新药，将审批时间自行挪到文件之前即可。
即便收归中央，依然有地字号药品批文，依然有仿制药审批权限。后续全面的药品泛滥，此次全国斯坦福知名企业的某当家产品，即是国家药监局郑筱萸时代收受贿赂，在21世纪初期清理泛滥的地标药品之际，帮忙转为国标产品。
3、医保火上浇油：实际上，巫医药疗效不确切，式微之势不可阻挡，但正是后续的全民医保扩容，政府财政大范围的介入，却缺乏相应的管理能力，进一步恶化了局势。目前的城镇职工医保，初始期只是覆盖少量城镇职工的试点设计，医保目录制定、缴费比例最初确定也相当随意，开始时由于医保费用有限、影响范围也相当有限，估计设计之初也未想到该目录会成为覆盖3.2亿人、每年筹资2.1万亿规模的巨型转移支付机制。
虽然顶层设计还是在医保大扩容前，于2006年进行了系列医药商业贿赂严打，行业也一度风声鹤唳，可惜只是一阵风，后续医保筹资规模的快速膨胀而又无精细化管理，造成一系列疗效不清、原先名不经传、以巫医药为代表的中国特色产品狂飙突进。
既往模式大致是，找到一种独家产品运作进全国或省级医保目录，“独家”身份导致原有省级招标模式下降价压力小，高价给予在各个环节打点空间，医保报销下患者自付低，厂家、医院、政府管理者皆大欢喜，最终是全民买单。中国的医保制度可以说将第三方支付的道德风险缺憾展现的淋漓尽致。
四、 功败垂成
历史上已经有多次废止中医的运动。
1、1912年11月，北洋政府颁布《医学教育规程》，未将中医药内容列入，引起中医药界抗议。在上海组成请愿团，次年赴北京情愿（广东抗议）。北洋政府最终亦未妥协。
2、1929年的中医存废之争。1929年国民政府倒是妥协颇快，陈存仁《银元时代生活史》中已依稀可看出国民党内派系相互倾轧、各地军阀亦借机打击新成立国民政府的意思了。后来中医界还想为中医争取合法地位，争取通过“国医条例”。
3、建国初期的中医科学化之争。新中国成立后，存废之争又起，故第二部药典才加入中药，各地又建立起专门中医院院所。
4、改革开放后势力愈加庞大的中医界又痛呼，1982年，新修改的宪法中提出“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药”，1988年成立中医药管理局。
从这个脉络来看，建国后对待传统医学的态度真是越来越落后了。
美国历史上也有清除传统医药的现象，监管趋严是跟历次药害事件相伴随的。国内官僚体制惯性貌似更强大，各种药害事故频发，龙肝泻肝丸的马兜铃酸、各类中药注射剂事故等等，咱们传统医药依然任尔东西南北风，我自岿然不动。
1937年美国上百个儿童伤亡的“磺胺事件”推动FDA监管法案的批准，要求1）将所有药品成分公布，2）药品需做上市前审评，证明其安全性。此后，制药公司逐渐从所谓祖传秘方转向科学研发，促进了行业进步。可悲的是，美国这次磺胺事件中的罪魁祸首——二甘醇，在国内2006年齐二药事件中又露面了，也是促成郑筱萸落马治罪的重要推手之一，结果药监局长枪毙，后来继任者却得过且过，反造成药品审批大积压，直到毕局上台大刀阔斧改革。
1950年代末，Thalidomide沙利度胺上市时用于孕妇晨吐，最终发现对胎儿有致畸性，全世界一万名新生儿受影响，大多数成为没有四肢的“海豹儿”。这一重大药害事件，导致全球发达国家都对市面上已有药品进行长达十多年的清理，大多数30年代漏网的传统医药都在这一时期被清理。
1853年英商在上海创办的老德记药房（咸丰三年，太平天国此年定都南京）。可以看到右侧橱窗里和货箱上印有SIROLINE ROCHE字样。这就是1894年成立的罗氏，在1898年濒临破产时，推出的首个成功产品—— Thiocol 止咳糖浆，一直销售到1964年。照片拍摄于1920左右的上海。Thiocol 止咳糖浆就是一个被监管淘汰的历史明星产品，类似于咱们早该被淘汰的一些含有鸦片成分儿童止咳糖浆。
五、总要进步吧？
现在国家局通过仿制药一致性评价，已经开始大刀阔斧对存量的泛滥仿制药批文进行清理。但是巫医药是有官方背书支持的典型代表，同时很多中国特色的生化药物，乃至洋中药在市面上占用大量的医保经费，这些亟需被清理的批文目前没有看到任何机制进行淘汰。
隔靴搔痒的国家辅助用药目录，在焦点访谈2月27日公开报道明确其呼之欲出后，直到现在还没有下文，可见利益集团势力之大。
未来如果不想革命性横扫一切牛鬼蛇神，那么改良措施不外乎以下几项：
1、 注册批文端：上市药品再评价、批文到期不自动续期。诞生于各类混乱时期的药品批文再注册时均应该进行严格临床有效性、安全性再评价，否则就该到期注销。这是在补欧美1960、70年代清理历史陈旧产品的课。
2、 厂家生产端：加大工艺核查、飞行检查力度，将一批生产端不合格的中小药厂停业整顿乃至关闭。
3、 医保支付端：剔除无明确临床疗效证据支持的产品，最起码降低报销比例，使得没有利益空间进行商业推广；披露各个厂家、各个产品医保占用额度，阳光化。
4、 医生使用端：医生处方点评，非中医师禁止或限制开具中成药、中药饮片。
衷心希望每次热闹后，社会都能有一点进步。